糖尿病眼底检测。

家庭医生个性化签约服务卡。

医防融合是推动健康服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的关键举措。今年以来，通州区以基层慢性病医防融合门诊建设和运行为切入点，积极探索全省基层卫生健康综合试验区建设各项改革举措。

就医提速

见证医防融合温度

62岁的王大爷饱受糖尿病困扰，以往总需前往通州区中医院内分泌科，寻求主任中医师蔡惠标的治疗与管理。从清晨搭乘公交奔赴金沙，到排队候诊、等待化验结果，再到复诊，一连串的流程往往耗费一整天。

今年10月，通州区十总镇十总卫生院推出医防融合门诊及个性化家庭医生签约服务，给王大爷的就医经历带来了翻天覆地的变化。

来到十总卫生院，医生助手便为王大爷完善了健康档案。随后，门诊医生询问了王大爷的病情，结合其血糖状况，给予了针对性的药物建议与健康指导，并向王大爷推荐了一项专为糖尿病患者设计的个性化签约服务包。详细了解服务内容与服务费用后，王大爷发现这比单独就诊更为经济实惠，毫不犹豫选择了签约。

自此，家庭医生团队成了王大爷健康路上的坚实后盾，不仅定期为他进行健康监测、用药指导，还量身定制了健康管理计划。更令人欣喜的是，十总卫生院借助医共体的力量，邀请王大爷的“老熟人”蔡惠标医生加入家庭医生专家团队，每周定期来院坐诊与查房。至此，王大爷与十总卫生院的家庭医生之间，建立起了紧密而持久的联系。

“医防融合门诊的设立，不仅大大提升了医疗服务的效率与质量，而且实现了医疗与预防的深度融合。王大爷的健康数据实时上传至区卫健委信息平台，各级医疗机构共享信息，为他提供了更精准、连贯的治疗方案。”通州区卫健委相关负责人介绍，当王大爷病情出现波动，需更高层次诊疗时，通过医共体内部的顺畅转诊机制，王大爷则会被迅速转诊至区中医院。转诊过程中，健康档案与治疗方案在医共体内部实现无缝对接，确保了治疗的连续性与有效性。病情稳定后，他又能及时转回十总卫生院进行后续康复与管理，真正实现了“大病进医院、小病在基层”的分级诊疗目标。

全程管理

构建高效运转机制

今年9月，通州区被省卫健委确定为江苏省基层卫生健康候补综合试验区。

为推进试验区建设，早在今年年初，通州区就完成基层医疗机构慢性病医防融合门诊改造和设施设备采购，建成医防融合门诊信息工作站并投入运行。10月1日起，该区20家医防融合门诊全面开诊。刘桥、平潮中心卫生院医防融合门诊建成省首批基层慢病筛防中心。

记者了解到，通州区卫健委统一了全区医防融合门诊设置标准：包括诊前服务区、候诊区（健康宣教区）、（远程）诊疗室、检查室等；诊前服务区配备健康小屋自助服务设备，候诊区配置健康教育设施和电子叫号系统，诊室配备诊间支付一体机、全科诊疗设备等，检查区（室）配备筛查及诊疗设备。统一了服务流程、运转指导，同时建立医防融合疾控专员制度，按照“一对一”的方式，通州区疾控中心工作人员下沉到对应的基层医疗卫生单位，驻点全程指导、直接参与基层慢性病医防融合门诊建设和运行工作。

目前，医防融合门诊在通州区基层医疗机构实现全覆盖，做到以家庭医生签约为纽带，实现慢性病临床诊疗和健康管理一体化，“防、筛、治、管、康”全流程服务，有效提升慢性病防治水平，节约医疗卫生资源，减轻患者经济负担和政府财政压力。截至11月底，医防融合门诊运行2个月来，共接诊慢性病患者4.3万余人次，新建和更新健康档案1200余份；新建高血压、糖尿病专案247份，诊间随访2396人次；开展并发症筛查2336人次，筛查管控并发症患者972人次。

同时，通州区以家医签约服务为枢纽，将慢性病患者引入医防融合门诊。优化224个家庭医生签约服务团队人员配备，紧密型县域医共体牵头医院选派符合条件的专科医师、护士、慢病专家加入家庭医生签约团队。建立家庭医生团队在医防融合门诊轮流排班制度，值班信息对外进行公示，由家庭医生团队在排班日到门诊坐诊，负责对签约对象进行相应服务。

“我们拓展个性化签约服务内涵，统一高血压、糖尿病、慢阻肺等4类个性化签约服务包，允许医疗机构结合辖区居民患病情况，在个性化签约服务的基础上开启点单式签约。”通州区卫健委相关负责人介绍，医防融合门诊运行后，全区新签家庭医生健康管理综合服务包7万余份，糖尿病、高血压等慢性病个性包3262份。

多策联动

筑牢医防协同根基

今年以来，通州区委、区政府高度重视，将省基层卫生健康综合试验区建设纳入2024年度重点工作，明确将慢性病医防融合门诊建设纳入区政府年度民生实事项目。

一方面，财政投入持续加大。落实1300万元用于医防融合项目建设；在基本公卫经费外落实300万元专项经费用于家庭医生签约服务保障；落实人才引进培养奖励资金预算400万元，助推人才引进培养、学科专科建设、名医工作室建设等各项举措落地落实。

另一方面，制订配套措施。今年以来，通州先后印发《通州区基层慢性病医防融合门诊建设方案》《通州区深入推进家庭医生签约服务的实施方案》和《通州区进一步推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》等系列配套文件，建立慢性病医防融合支持政策体系。

以县域医共体建设为基础，通州区着力打通慢性病人上下转诊通道。组建以通州区人民医院、通州区中医院、平潮中心卫生院为龙头的三个县域医共体，实现人员、技术、服务、管理等下沉，医共体牵头医院派驻人员到成员单位驻守服务覆盖率100%，建立向上转诊绿色通道，畅通向下转诊便捷通道。今年下半年已上转患者1639人次，下转患者201人次。

此外，通州还以区域信息化建设为支撑，打通“医”“防”信息壁垒。统一安装使用慢性病医防融合工作站，满足慢性病全过程管理需要，兼容基本公共卫生服务项目，与区域全民健康信息平台、HIS等系统互联互通，实现慢性病医防融合门诊全流程业务数据信息化实时采集；诊间支付与叫号系统的全面上线，畅通了医防融合门诊全流程服务，提升就医便捷度和患者满意度；家庭医生签约服务系统PC端功能全面上线，满足签约绑定、打包服务等多项功能；患者到基层医疗机构就诊挂号时，根据签约情况、慢性病患病情况进行自动分诊。

通过医防融合新型医疗服务模式的探索，通州区各基层医疗机构正全力释放“1+1＞2”协同效应，疾病治疗与健康教育同步，使“医中有防”理念具象化，基层慢性病患者就医的获得感、满意度显著提升。

本报记者 冯启榕

本报通讯员 袁玉华 张国彬