挂一个普通号，却有两位医生同时看诊，开出疾病诊疗、健康教育双份处方。这样的场景，每周三都在南通市第六人民医院上演。
作为我市首批开展疾控监督员试点制度的医疗机构，南通六院在全市率先探索开设全科（医防融合）联合门诊，实行“临床医师+公卫医师”双坐诊，在疾病诊疗的同时，开出“健康教育处方”——内容涉及饮食、运动、睡眠等，打破了传统的公卫医师和临床医师之间的“防治独立”屏障，将多病共存的老年人、各种慢性病患者等重点人群的健康管理贯穿于诊疗全过程。
截至目前，该门诊已成功运行3个月，涵盖了冠心病、慢阻肺、脑卒中等25种常见疾病，每位患者平均诊疗时间比以往增加至少一倍，患者就医体验感、满意度、依从性显著提升。
打破防治壁垒，实现关口前移
5月7日，市六院全科医学中心主任、主任医师丁祎和往常一样来到门诊楼二楼的全科（医防融合）联合门诊坐诊。在他对面同时坐诊的，还有另外一名医生——市疾控中心医防管理科主管医师刘肖朦。
顺应新时代医防融合工作的需要，经过充分筹备，今年2月12日，市六院全科（医防融合）联合门诊正式开诊，全科医生和疾控监督员同时坐诊，用双倍的付出服务患者。“协同诊疗”“精准干预”，是这一创新门诊的最大特色。
该门诊的诊疗过程如下：全科医生先对患者的疾病进展进行问诊查体，主要负责疾病诊断和明确用药方案，开具疾病诊断处方；随后，公卫医生对患者的饮食、运动、睡眠、心理状态等进行问诊，再结合门诊病历深入评估，重点关注疾病背后的生活方式风险因素，进行现场健康宣教，开具健康教育处方。
“每位患者的平均诊疗时间至少十分钟。”丁祎介绍，以前的全科门诊主要为常见病、多发病、慢性病确诊人群提供诊疗服务，而全科（医防融合）联合门诊的服务对象还包括更多的亚健康人群、慢性病高危人群。他解释，对于一些血糖、血压处于临界值的“准患者”，他和公卫医师会为他们设置一个月的“调整期”，这期间暂不用药，重点进行健康生活方式调整。“很多患者一个月后来复诊，相关指标就正常了，避免了用药。这让我们很有成就感。”刘肖朦说。
记者了解到，市六院全科（医防融合）联合门诊实现挂号普惠制，两个医生同时坐诊，仅收取12元普通号的挂号费。
双处方赋能，诊疗更有保障
69岁的张阿姨确诊高血压7年了，前不久，她因反复头晕来到市六院全科（医防融合）联合门诊就诊。全科医生在详细询问病情后，给她调整了相关减压药物。随后，刘肖朦对张阿姨的生活方式进一步问诊，发现了容易导致患者血压升高的一个重要信息——喜欢吃腌制食品，还经常自制豆瓣酱、酱菜等重口味的小菜，隔夜菜也舍不得倒掉。
“我详细解释了减盐的重要性，并向她支招‘出锅放盐’‘柠檬汁替代酱油’等减盐烧菜小技巧。”刘肖朦的细致科普令张阿姨非常感动。“以前看病总是匆匆忙忙，第一次遇到有两个医生一起看病的，还都特别仔细，连我平时喜欢吃咸口的习惯都注意到了，太贴心了！”第二次来复诊时，张阿姨血压从160/100mmHg稳定至140/85mmHg。她还带动老伴一起来门诊接受健康宣教，现在夫妻俩成了社区里的“减盐宣传员”。
坐诊三个月来，刘肖朦深切感受到打破“防”与“治”之间鸿沟的重要性。“临床一线的诊疗工作更接地气，面对的是一个个鲜活具体的人，解决的都是日常生活中最实际的问题。比如，盐和糖吃多少，主食怎么吃，这样的科普更加具体实在，还能用临床个例反向验证预防策略的有效性。”
市六院全科（医防融合）联合门诊的健康教育处方并非科室“独有”，而是通过医院信息系统面向全院所有科室开放。“目前，我们针对冠心病、慢阻肺、脑卒中等25种常见疾病开发了25种医防融合健康教育处方。这些处方都是全科医生和公卫医师共同拟定的，我们在逐字逐句反复修改后才上传系统，使处方内容做到了科学性与可操作性的有机统一。”丁祎介绍，健康教育处方囊括“健康生活方式指导”“检查与康复建议”“急症处理”等内容，每份处方都有临床医师与公卫医师的共同签字，让患者就诊有了双倍“医靠”。
医防协同创新，筑牢健康基石
今年正值体重管理年。近期，不少有减重需求的肥胖患者来到市六院全科（医防融合）联合门诊就诊。30岁出头的陈先生就是其中的一位。
原来，陈先生患有高血脂却抗拒用药，平时也不爱运动。针对这一情况，丁祎、刘肖朦共同为他量身定制了“办公室微运动计划”、低脂外卖选择清单，并建议他适当补充鱼油。一个月后，陈先生成功减重6斤，血脂指标明显改善，实现了从“被动治疗”向“主动健康管理”的蜕变。“多亏了两位医生给我的科学健康指导，身体轻盈的感觉真好。”再次复诊时，陈先生笑着说。
除了门诊“双医师”坐诊外，市六院还通过医院自主研发的“医防协同慢病防治智慧系统”，定期电话回访或线上远程干预，对慢性病患者进行动态跟踪随访，有效监测其健康行为改善情况，形成闭环管理。目前，该系统已在崇川区4家社区卫生服务中心试用推广，纳入管理居民1万余人。
为进一步推进医防融合，市六院还邀请疾控监督员定期到临床各科室参加早交班、业务查房，到基层医联体单位巡诊，指导慢病管理、健康教育等工作，将疾控监督工作进一步关口前移、做细做实。
市六院公共卫生与医防协同科科长丁小荣透露，下一步，该院计划开发“医防融合干预工具包”，包括慢性病风险自评表、日常居民饮食指南、健康养生运动小视频等，让健康管理更系统、可复制；结合医防协同慢病防治智慧系统，利用已有的健康数据结合AI算法预测疾病风险，向慢病人群自动推送个性化健康提醒；与家庭医生团队深度合作，将门诊干预措施延伸到患者家中，让健康管理真正落地。
市六院党委书记陆小鹏表示，医防融合是实现以“疾病诊疗为中心”转变为“以健康管理为中心”的重要抓手，离不开医疗机构和疾控部门之间的深度协作。“面对长三角地区人口老龄化加速、慢性病患病率持续攀升等公共卫生挑战，我院作为省内首家地市级三级老年病医院，将继续发挥区域健康管理主力军作用，依托南通市老年医学研究院老年医学公共研究平台，深化与高校、科研院所、企业的合作，推动医防融合领域的创新研究，为推进健康南通建设贡献更多智慧和力量。”